PROJETO EM ANDAMENTO 2016

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sábado, 15 de setembro de 2012

CONHECENDO ALGUMAS SÍNDROMES - Sueli Vidal - PARTE II


8. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

A Síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA, normalmente em Portugal, ou AIDS, mais comum no Brasil) é o conjunto de sintomas e infecções em seres humanos resultantes do dano específico do sistema imunológico ocasionado pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH, ou HIV segundo a terminologia anglo-saxónica). O alvo principal são os linfócitos TCD4, fundamentais para a coordenação das defesas do organismo. Assim que o número destes linfócitos diminui abaixo de certo nível (o centro de controle de doenças dos Estados Unidos da América define este nível como 200 por ml), o colapso do sistema imune é possível, abrindo caminho a doenças oportunistas e tumores que podem matar o doente. Existem tratamentos para a SIDA/AIDS e o HIV que diminuem a progressão viral, mas não há nenhuma cura conhecida.

HIV

O HIV é um retrovírus, ou seja é um vírus com genoma de RNA, que infecta as células e, através da sua enzima transcriptase reversa, produz uma cópia do seu genoma em DNA e incorpora o seu próprio genoma no genoma humano, localizado no núcleo da célula infectada. O HIV é quase certamente derivado do vírus da imunodeficiência símia. Há dois vírus HIV, o HIV que causa a SIDA/AIDS típica, presente em todo o mundo, e o HIV-2, que causa uma doença em tudo semelhante, mais frequente na Africa Ocidental, e também existente em Portugal.O HIV reconhece a proteína de membrana CD4, presente nos linfócitos T4 e macrófagos, e pode ter receptores para outros dois tipos de moléculas presentes na membrana celular de células humanas: o CCR5 e o CXCR4. O CCR5 está presente nos macrófagos e o CXCR4 existe em ambos macrófagos e linfócitos T4, mas em pouca quantidade nos macrófagos. O HIV acopla a essas células por esses receptores (que são usados pelas células para reconhecer algumas citocinas, mais precisamente quimiocinas), e entra nelas fundindo a sua membrana com a da célula. Cada virion de HIV só tem um dos receptores, ou para o CCR5, o virion M-trópico, ou para o CXCR4, o virion T-trópico. Uma forma pode-se converter na outra através de mutações no DNA do vírus, já que ambos os receptores são similares.
A infecção por HIV normalmente é por secreções genitais ou sangue. Os macrófagos são muito mais frequentes que os linfócitos T4 nesses liquidos, e sobrevivem melhor, logo os virions M-trópicos são normalmente aqueles que transmitem as infecções. No entanto, como os M-trópicos não invadem os linfócitos, eles não causam a diminuição dos seus números, que define a SIDA. No entanto, os M-trópicos multiplicam-se e rapidamente surgem virions mutantes que são T-trópicos.
Os virions T-trópicos são pouco infecciosos, mas como são invasores dos linfócitos, são os que ultimamente causam a imunodeficiência. É sabido que os raros indivíduos que não expressam CCR5 por defeito genético não aquirem o vírus da HIV mesmo se repetidamente em risco.
O HIV causa danos nos linfócitos, provocando a sua lise, ou morte celular, devido à enorme quantidade de novos virions produzidos no seu interior, usando a sua maquinaria de síntese de proteínas e de DNA. Outros linfócitos produzem proteínas do vírus que expressam nas suas membranas e são destruídos pelo próprio sistema imunitário. Nos linfócitos em que o vírus não se replica mas antes se integra no genoma nuclear, a sua função é afectada, enquanto nos macrófagos produz infecção latente na maioria dos casos. Julga-se que os macrófagos sejam um reservatório do vírus nos doentes, sendo outro reservatório os ganglios linfáticos, para os quais os linfócitos infectados migram, e onde disseminam os virions por outros linfócitos aí presentes.
É irónico como a resposta imunitária ao HIV nas primeiras semanas de infecção é eficaz em destruí-lo, mas as concentrações de linfócitos nos gânglios linfáticos devido à resposta vigorosa levam a que os virions sobreviventes infectem gradualmente mais e mais linfócitos, até que a resposta imunitária seja revertida. A reacção eficaz é feita pelos linfócitos T8, que destróem todas as células infectadas. Contudo, os T8, como todo o sistema imunitário, está sob controlo de citocinas (proteínas mediadoras) produzidas, pelos T4, que são infectados. Eles diminuem em número com a progressão da doença, e a resposta inicialmente eficaz dos T8 vai sendo enfraquecida. Além disso as constantes mutações do DNA do HIV mudam a conformação das proteínas de superfície, dificultando continuamente o seu reconhecimento.

Progressão

A infecção por HIV é por via sexual, intravenosa ou mãe-filho.

Em vermelho níveis de HIV, em azul níveis de linfócitos T4
A manifestação da doença por HIV é semelhante a uma gripe ou mononucleose infecciosa e ocorre 2 a 4 semanas após a infecção. Pode haver febre, mal-estar, linfadenopatia (gânglios linfáticos inchados), eritemas (vermelhidão cutânea), e/ou meningite víral. Estes sintomas são largamente ignorados, ou tratados enquanto gripe, e acabam por desaparecer, sem tratamento, após algumas semanas. Nesta fase há altas concentrações de vírus, e o portador é altamente infeccioso.
A segunda fase é a da quase ausência do vírus, que se encontra apenas nos reservatórios dos gânglios linfáticos, infectando gradualmente mais e mais T4s; e nos macrófagos. Nesta fase, que dura vários anos, o portador é soropositivo, mas não desenvolveu ainda SIDA/AIDS. Não há sintomas, e o portador pode transmitir o vírus a outros sem saber. Os níveis de T4 diminuem lentamente e ao mesmo tempo diminui a resposta imunitária contra o vírus HIV, aumentando lentamente o seu número, devido à perda da coordenação dos T4 sobre os eficazes T8 e linfócitos B (linfócitos produtores de anticorpo).
A terceira fase, a da SIDA, inicia-se quando o número de linfócitos T4 desce abaixo do nível crítico (200/ml), o que não é suficiente para haver resposta imunitária eficaz a invasores. Começam a surgir cansaço, tosse, perda de peso, diarréia, inflamação dos gânglios linfáticos e suores noturnos, devidos às doenças oportunistas, como a pneumonia por Pneumocystis jiroveci, os linfomas, infecção dos olhos por citomegalovírus, demência e o sarcoma de Kaposi. Ao fim de alguns meses ou anos advém inevitavelmente a morte.
Excepções a este esquema são raras. Os muito raros "long term non-progressors" são aqueles indivíduos que permanecem com contagens de T4 superiores a 600/ml durante longos períodos. Estes indivíduos talvez tenham uma reação imunitária mais forte e menos susceptível à erosão contínua produzida pelo vírus, mas detalhes ainda são desconhecidos.

9. Síndromes clínicas

As doenças oportunistas são doenças causadas por agentes, como outros vírus, bactérias e parasitas, que são comuns mas normalmente não causam doença ou causam apenas doenças moderadas, devido à resposta imunitária eficiente. No doente com SIDA/AIDS, manifestam-se como doenças potencialmente mortais:
1.     Infecções por vírus: Citomegalovirus, Herpes simples, Epstein-Barr.
2.     Infecções por bactérias: Mycobacterium avium-intracelulare, outras microbactérias que normalmente não causam doenças, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella, outras.
3.     Infecções por fungos: candidíase dos pulmões ou esôfago (por Candida albicans, uma levedura); pneumonia por Pneumocystis carinii; Criptococose, Histoplasmose, Coccidiomicose.
4.     Infecções por parasitas: Toxoplasmose, Criptosporidiose, Isosporidiose.
5.     Neoplasias: câncros como linfoma e linfoma de Hodgkins, causado pelo vírus Epstein-Barr, sarcoma de Kaposi
Outras condições incluem encefalopatia causada por HIV que leva à demência e é uma ação direta do vírus nos micróglios (células cerebrais semelhantes a macrófagos) que infecta. Um achado característico é a leucoplasia pilosa (placa branca pilosa na boca) devida ao vírus Epstein-Barr.

Epidemiologia

Predomínio do HIV entre adultos por país no final de 2005
██ 15-50%
██ 5-15%
██ 1-5%
██ 0,5-1,0%
██ 0,1-0,5%
██ <0,1%
██ sem informação
Calcula-se que mais de 15 000 pessoas sejam infectadas por dia em todo o mundo (dados de 1999); 45 milhões estão atualmente infectadas, e 3 milhões morrem a cada ano. A esmagadora maioria dos casos ocorre na África, onde a principal forma de transmissão é o sexo heterossexual, e o uso de prostitutas. Regiões em risco com alto crescimento de novas infecções são a o leste da Europa , a Índia e o Sudoeste Asiático. No Brasil vivem mais que 650 000 (320 000 – 1 100 000) pessoas de idade entre 15 e 49 anos com o HIV (estimativa da WHO - UNAIDS). A taxa de infecção de consumidores de heroína ronda os 80% em muitas cidades européias e americanas.
As populações de risco são pessoas homossexuais ou heterossexuais sexualmente ativas com múltiplos parceiros; os tóxicodependentes que usam agulhas, prostitutas, filhos recém-nascidos de soropositivas. Outro grupo de risco são os profissionais da saúde, médicos, enfermeiros e outros que lidam freqüentemente com soropositivos (conhecidos ou não). Uma pequena ferida quase indetectável na mão do médico quando examina um paciente ferido e com sangue, ou um acidente com agulhas, pode ser o suficiente, em 1% dos casos, para o infectar. As transfusões de sangue e derivados de sangue já não são perigosas devido a rigorosos regimes de controle e detecção de vírus.
A transmissão é por sêmen, sangue e secreções vaginais. O HIV não pode ser transmitido, absolutamente, por toque casual, beijos, espirros, tosse, picadas de insetos, água de piscinas, ou objetos tocados por soropositivos.
O sexo anal é a prática sexual de mais alta taxa de transmissão, seja entre dois homens ou entre uma mulher e um homem. O sexo vaginal permite transmissão mais fácil para a mulher do que para o homem, mas ambos podem ser infectados pelo outro. O sexo vaginal violento resulta em taxas de infecção muito altas, devido às micro-hemorragias genitais. Hoje em dia a troca de seringas infectadas é uma das formas de transmissão mais freqüentes.

Diagnóstico

O diagnóstico de soropositividade é naturalmente por sorologia, ou seja detecção dos anticorpos produzidos contra o vírus com um teste ELISA. Eles são sempre os primeiros a serem efectuados, contudo dão resultados positivos falsos, por vezes. Por isso é efectuado nos casos positivos um teste, muito mais específico e caro, de western blot, para confirmar antes de se informar o paciente. Eles não detectam a presença do vírus nos indivíduos recentemente infectados. A detecção do DNA viral pela técnica de PCR também é utilizada, assim como a contagem de linfócitos T4.
Qualquer indivíduo que tenha uma infecção com um organismo incapaz de ultrapassar o sistema imunitário de pessoas normais deve ser suspeito de ter síndrome de imunodeficiência adquirida.

Tratamento

Fármacos usados no tratamento da infecção por HIV interferem com funções da biologia do vírus que são suficientemente diferentes de funções de células humanas:
1.     Existem inibidores da enzima transcriptase reversa que o vírus usa para se reproduzir e que não existem nas células humanas:
o    AZT, ddC, ddI, d4T, ABC (todos análogos de nucleótidos)
o    nevirapina, delavirdina, efavirenz (inibidores diretos da proteína), outros.
o    Inibidores da protease que cliva as proteínas do vírus após transcrição: saquinavir, nelfinavir, amprenavir, ritonavir, outros.
Hoje em dia o uso de medicamentos é em combinações de um de cada dos três grupos. Estes cocktails de antivíricos permitem quase categorizar, para quem tem acesso a eles, a SIDA em doença crónica. Os portadores de HIV que tomam os medicamentos sofrem de efeitos adversos extremamente incomodativos, diminuição drástica da qualidade de vida, e diminuição significativa da esperança de vida. Contudo é possível que não morram directamente da doença, já que os fármacos são razoavelmente eficazes em controlar o número de virions. Contudo houve recentemente notícias de um caso em Nova Iorque cujo vírus já era resistente a todos os medicamentos, e essas estirpes poderão "ganhar a corrida" com as empresas farmacêuticas.
Os medicamentos actuais tentam diminuir a carga de vírus, atrasando a baixa do número de linfócitos T4, o que aumenta a longevidade do paciente e a sua qualidade de vida. Quanto mais cedo o paciente começar a ser tratado com medicamentos maior a duração da sua vida, porque com níveis baixos de linfócitos T4 já pouco há a fazer.
Como não há cura ou vacina, a prevenção tem um aspecto fundamental, nomeadamente práticas de sexo seguro como o uso de preservativo (ou "camisinha") e programas de troca de seringas nos toxicodependentes.

Prevenção

Estimativa de aquisição do HIV por método de contágio[1]

Forma de exposição
Risco por 10 000 exposições a uma fonte infectada
Transfusão de sangue
9.000[2]
Nascimento
2.500[3]
Uso compartilhado de seringa
67[4]
Agulha cortante
30[5]
Penetração vaginal receptiva*
Penetração vaginal insertiva*
Penetração anal receptiva*
Penetração anal insertiva*
6.5[6][7]
Penetração oral receptiva*
1[7]§
Penetração oral insertiva*
0.5[7]§
* assumindo o não uso de preservativo
§ Fonte refere-se ao relacionamento sexual praticado no homem
O mais importante para prevenir esta doença é fazer campanhas de informação e sensibilização, sobretudo junto aos jovens. Por exemplo, deve-se comunicar que a prevenção é feita utilizando preservativos nas relações sexuais. A troca de agulhas para tóxico-dependentes também é importante, já que as agulhas usadas contaminadas são uma origem freqüente da contaminação.

A campanha anti-AIDS do Brasil é mundialmente reconhecida como uma das mais mal sucedidas. O Brasil tem taxas de infecção muito superiores às de outros países desenvolvidos, e aparentemente os números estão relativamente instáveis.]

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